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Aujourd'hui j'ai envie de vous parler #pipi... Comme d'habitude vous me direz. Mais là on va parler de pipi... la nuit (alias la NYCTURIE). Je partage avec vous les choses passionnantes que j'ai apprises en faisant un topo (merci @mpdortho @pa_geoffroy)
Alors que faites-vous quand un patient se plaint de nycturie ?
Il va falloir d'abord faire un détour vers le mécanisme par lequel nous concentrons nos urines... N'ayez pas peur ça va bien se passer!
Pour concentrer les urines, nous avons besoin d'avoir une osmolalité plus élevée dans le rein "profond" (par équilibre osmotique les urines peuvent être aussi concentrées que l'environnement). Ainsi nos urines peuvent être jusqu'à 4 fois + concentrées que le plasma!
Nous avons ensuite besoin d'une hormone, l'hormone antidiurétique (ADH), qui quand elle est produite va ouvrir les canaux (les aquaporines de type 2 spécifiques des dernières portions du néphron) qui réabsorbent l'eau des urines (et ainsi les concentrent).
L'ADH est produite par l'hypothalamus en réponse à un stimulus osmotique (une hyperosmolarité=un environnement trop concentré) qui permettra de concentrer les urines et éviter plus de pertes d'eau
(en parallèle, à côté, les signaux de la soif s'activent, nous incitant à aller boire un coup)
Eh bien figurez-vous que ces fonctions suivent aussi un rythme circadien ! Le premier à avoir observé ça était le Dr Smith, qui a analysé tous les pipis de prisonniers britanniques en 1861... Pas de doute, le volume et l'excrétion d'urée diminue la nuit.
Le taux d'ADH augmente aussi la nuit! La nature est bien faite, ça nous permet de nous reposer sur nos 2 oreilles (le même mécanisme expliquerait en partie l'absence de diurèse chez les animaux hibernants). L'horloge interne "réveille" l'ADH la nuit. https://www.nature.com/articles/nn0410-403
En fait toutes les fonctions rénales suivent un rythme circadien en même temps que le débit urinaire : le débit sanguin rénal, le débit de filtration glomérulaire... https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2667855/
...et même le gradient osmotique dont j'ai parlé plus haut !!! (du moins chez la souris). Probablement en lien avec de manière générale un moindre "travail" du rein la nuit. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5544761/
Tout ceci pour dire qu'il est physiologique de ne pas se lever la nuit pour faire pipi. La nycturie se définit donc par au moins une miction nocturne. Ça ne paraît pas si pathologique... surtout que la prévalence de la nycturie explose avec l'âge. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3602727/
Et pourtant ça l'est, et c'est responsable d'une altération MAJEURE de la qualité de vie (et souvent négligée par les médecins... d'où mon thread)
Ok alors on arrive aux causes de nycturie. Il va de soi que les causes urologiques de vessie instable (en premier lieu adénome de prostate) peuvent donner des nycturies. Là je vais faire une distinction importante : il faut connaître la QUANTITÉ de la nycturie.
Si ce sont de petites quantités souvent, cela s'apparente à la pollakiurie : on adresse le patient à l'urologue (après avoir quand même fait un petit ECBU et un petit PSA selon le sexe du patient...). En revanche si les quantités sont importantes, il s'agit de POLYURIE NOCTURNE.
Bien sûr toute cause de polyurie globale (le diabète insipide en premier lieu) vont entraîner une polyurie aussi bien le jour que la nuit (d'où l'importance de l'interrogatoire).
Si c'est une polyurie globale : on appelle l'ami néphrologue. Mais si c'est spécifiquement la nuit, il va falloir aller un peu plus loin... On est dans le cas de figure de la polyurie nocturne (PN).
LE diagnostic qu'il ne faut pas rater, dont la PN est quasi-PATHOGNOMONIQUE, c'est le Sd d'apnées obstructives du sommeil. La PN est liée à une sécrétion de facteur atrial natriurétique due aux pressions thoraciques négatives pendant les apnées. https://pdfs.semanticscholar.org/26d2/507f95db11437bfb0662118b2895e17a1999.pdf
Il faut également penser aux cas de stimulation VOLÉMIQUE de l'ADH : en cas d'hypovolémie (surtout efficace), l'ADH monte (elle s'appelle aussi la vasopressine, car à des hautes concentrations elle a un effet VASOPRESSEUR), mais diminue à la position allongée, ce qui fait pisser!
Et enfin... Il y a le vieillissement. Il est prouvé que le rythme circadien de la sécrétion d'ADH disparaît avec l'âge, expliquant la perte de cette rythmicité si chère à notre qualité de sommeil. Mais attention, il faut d'abord penser au SAOS !!! https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.1991.tb00320.x
Alors, si ce n'est pas un SAOS, ni de l'hypovolémie efficace, pourquoi ne pas tenter du MINIRIN comme dans les énurésies (ALERTE: ce n'est pas DU TOUT RCT-based ce que j'écris là)
CONCLUSION: il y a quasiment toujours une solution à apporter aux patients, et en plus on peut dépister un sérieux problème sous-jacent : le SAOS. Le problème c'est que tous les patients n'en parlent pas... Mais en cas de plainte de fatigabilité et somnolence diurne... Pensez-y!
