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Dex-CSDH Trial publicado ontem (NEJM) - Corticóide (Dexa) p/ Hematoma Subdural Crônico (HSDC).
RCT aguardado. Não só negativo. Piorou desfecho funcional favorável (mRS 0-3, Dexa 83.9% vs Placebo 90.3% [−6.4%, IC95%−11.4 a −1.4%).
Seguem lições em Med Baseada em Evidências:
RCT aguardado. Não só negativo. Piorou desfecho funcional favorável (mRS 0-3, Dexa 83.9% vs Placebo 90.3% [−6.4%, IC95%−11.4 a −1.4%).
Seguem lições em Med Baseada em Evidências:
2/ A maioria das hipóteses são falsas.
A hipótese do corticóide para HSDC perdurava por décadas, sempre presente em discussões acadêmicas (apesar de pouco usado de rotina, felizmente). Não se provou verdadeira, como a maioria das hipóteses (inclusive na Neurotraumatologia).
A hipótese do corticóide para HSDC perdurava por décadas, sempre presente em discussões acadêmicas (apesar de pouco usado de rotina, felizmente). Não se provou verdadeira, como a maioria das hipóteses (inclusive na Neurotraumatologia).
3/ Pensamento mecanicista e plausibilidade biológica são argumentos frágeis para defender uma terapia.
Apesar da teoria inflamatória vir ganhando corpo e evidências na etiologia e manutenção do HSDC, usar um antiinflamatório não necessariamente melhora o desfecho dos pacientes.
Apesar da teoria inflamatória vir ganhando corpo e evidências na etiologia e manutenção do HSDC, usar um antiinflamatório não necessariamente melhora o desfecho dos pacientes.
4/ Desfecho substituto não substitui um bom desfecho primário objetivo e relevante clinicamente.
Ainda que o grupo corticóide tenha apresentado menor recorrência do hematoma (desfecho substituto), o que realmente importa, desfecho funcional e morte, foram piores c/ corticóide.
Ainda que o grupo corticóide tenha apresentado menor recorrência do hematoma (desfecho substituto), o que realmente importa, desfecho funcional e morte, foram piores c/ corticóide.
5/ O nível de evidência de uma Metanálise é tão alto qnt o pior dos estudos incluídos.
Metanálises de estudos observacionais (muitos retrospectivos) sugeriam segurança do corticóide. Dex-CSDH: corticóide associado a mais eventos adversos infecciosos, endócrinos e psiquiátricos.
Metanálises de estudos observacionais (muitos retrospectivos) sugeriam segurança do corticóide. Dex-CSDH: corticóide associado a mais eventos adversos infecciosos, endócrinos e psiquiátricos.
6/ Os desfechos devem ser centrados no paciente.
Ao paciente, não interessam os porquês. Reoperação por recorrência (menor com corticóide) ou reoperação por infecção (maior com corticóide) são a mesma coisa. Não houve diferença entre os grupos no total de reoperações.
Ao paciente, não interessam os porquês. Reoperação por recorrência (menor com corticóide) ou reoperação por infecção (maior com corticóide) são a mesma coisa. Não houve diferença entre os grupos no total de reoperações.
7/ Interação é rara entre o efeito da terapia e subgrupos.
Não houve interação com (leia-se: corticóide deletério independente de): local, idade, tempo, uso de anti-plaquetários e glasgow. O efeito relativo de uma terapia tende a ser constante em diferentes perfis de pacientes.
Não houve interação com (leia-se: corticóide deletério independente de): local, idade, tempo, uso de anti-plaquetários e glasgow. O efeito relativo de uma terapia tende a ser constante em diferentes perfis de pacientes.
8/ Esta será apenas a 3ª recomendação nível A de evidência em Neurotrauma.
Antes 1) NÃO-utilizar corticóide p/ TCE e 2) Usar dreno em pós-op de HSDC. Agora, temos a 3ª, também para NÃO-utilizar corticóide. Lembrança da carência de boas evidências em Neurotrauma e Neurocirurgia.
Antes 1) NÃO-utilizar corticóide p/ TCE e 2) Usar dreno em pós-op de HSDC. Agora, temos a 3ª, também para NÃO-utilizar corticóide. Lembrança da carência de boas evidências em Neurotrauma e Neurocirurgia.
9/ Razão pela qual parabenizo mais uma vez o grupo que liderou o Dex-CSDH, Cambridge (e autor sênior @ag_kolias), onde fiz meu Research Fellow e quem foi meu mentor diário lá.
* Não por acaso, a evidência do dreno no HSDC também foi resultado de Cambridge.
* Não por acaso, a evidência do dreno no HSDC também foi resultado de Cambridge.
10/ Palpite ao futuro breve:
Com a queda de mais uma terapia não-cirúrgica p/ o HSDC, reforçaremos pesquisas do tto endovascular (embolização da art. meníngea média) adjuvante ou não. Opção focal e direta na dura-mater, parte da fisiopatologia. Temos um RCT em andamento no HC.
Com a queda de mais uma terapia não-cirúrgica p/ o HSDC, reforçaremos pesquisas do tto endovascular (embolização da art. meníngea média) adjuvante ou não. Opção focal e direta na dura-mater, parte da fisiopatologia. Temos um RCT em andamento no HC.
