So...
Ma réponse préférée est la 4 : autres
Alors autre c'est quoi. Des idées intéressantes comme celle de @FZores : Hydrochlorothiazide. Ou de @Rhazelovitch : PEEP. Mais ma préférée est celle de @Monparnal : Risordan https://twitter.com/QuackFighter/status/1335663284356313094

@fcsanktpauli57 m'en est témoin. La stratégie comportait
- Risordan et Optiflow
- Si échec après 2 ou 3 heures : 3 ou 4 cachetons d'hydrochlorothiazide
- Si échec après 2 ou 3 heures : dialyse, ou plutôt pour être plus précis, hémofiltration

Et bien figurez-vous que la 1ère étape a été suffisante pour restaurer la diurèse et normaliser l'hyperlactatémie.
J'aime quand un plan se déroule sans accroc

So what.
Comment je traite l'insuffisance cardiaque aigue ?
Comme toujours, mais ca va mieux en le disant, la 1ère étape est avant tout diagnostique. Bien sûr pour proposer un traitement étiologique (genre revasculariser des coronaires etc...). Mais pas que.

J'aime bien la classification clinique de l'insuffisance cardiaque.
Le coeur c'est de la diastole. Si cela ne marche pas le malade a des signes de congestion
Et le coeur c'est de la systole. Si cela ne marche pas le malade a des signes de bas débit périphérique

Et cela vous pose un pronostic. Il vaut mieux être "chaud" et pas trop "humide" que "froid" et "très humide". Lapalissade
Mais surtout cela vous orientera dans le traitement. Quand on est humide, il va falloir décongestionner. Faire pisser par les voies naturelles ou avec une

machine d'épuration. Quand on est froid il va falloir faire en sorte que la perfusion tissulaire donc le débit cardiaque augmente.
La performance cardiaque c'est 5 choses.
- La PREcharge. L'etirement du muscle de grenouille de Mr Starling. L'etirement des fibres du coeur.

Ou de manière pratique, le "remplissage", la volémie
- La POSTcharge. Tout ce qui s'oppose à l'éjection du coeur
- La FREQUENCE CARDIAQUE
- L'INOTROPISME, force intrinsèque du myocarde pour se contracter
- Le synchronisme de contraction entre les cavites cardiaques. Je le mets en

petit, parce que ca, on ne peut pas trop jouer dessus en urgence. C'est un truc de cardiologue, à tête reposée, avec des sortes de pace-makers un poil sophistiqués.
A chaque fois que l'on veut améliorer le fonctionnement d'un coeur défaillant, il faut se poser la question de

jouer sur ces 5, enfin 4 paramètres.
Comment on choisit ?
Bon le problème de la fréquence c'est simple. Ca bat trop lentement, on accélère avec un médicament ou de l'électricité. Ca bat trop vite on ralentit avec un médicament ou...un bon coup de gégène.

Ce qui coûte cher au myocarde, c'est lutter contre une postcharge, battre vite, battre fort. Il va donc falloir toujours mieux jouer sur les conditions de charge que fouetter un coeur. Quand un bourricot est vieux et malade, on le décharge et on ne le fouette pas. Ca ne sert à

rien, voire c'est complétement con, et souvent contreproductif.
Le malade est congestif. Il faut le vider parce que son intersititium pulmonaire et rénal et autres sont pleins. Pour cela qu'il respire mal. Pour cela qu'il ne pisse pas. Un tubule gonflé ne peut pas marcher. Donc

on met des diurétiques. Pour diminuer la congestion et aussi la PREcharge, ce qui améliorera le fonctionnement du coeur. La courbe de Starling baisse si la precharge est trop élevé. A mon sens bcp par oedème myocardique. Donc vider le coeur lui permettra d'éjecter mieux.

Si le furosemide marche c'est bien. Sinon on peut ajouter d'autres diurétiques, comme l'Esidrex. Voire d'autres. Et si c'est insuffisant, on utilise la dialyse.
Le malade est en bas débit, marbré. Il fazut augmenter le débit. Le moyen le plus soft est de baisser sa

POSTcharge. Pour ca on peut le vasodilater. Avec ce que l'on veut. Mais je préfère le risordan. A faible dose, cela modifie la précharge, et aussi postcharge, même à dose non hypertensive. Pour plein de raisons. Mais paradoxalement votre pression artértielle va monter sous

risordan. Ca peut paraitre contre intuitif. Mais vous baisser un peu la postcharge, votre éjection cardiaque s'améliore...donc la PAS augmente. Vous instaurez prudemment le risordan en serrant les fesses à 10 de systolique, et une heure après vous avez toujours 10 de TA, mais

sous fortes doses de risordan. Ca marche à tous les coups.
Parfois on a même besoin d'introduire un autre antihypertenseur.
L'autre moyen de baisser la POSTcharge est de monter la pression intrathoracique. Avec de la PEEP, de la CPAP, de l'optiflow parfois suffit, vous

augmentez la pression dans le thorax, donc vous baisser la pression transmurale aortique, ce qui baisse la postcharge du VG...qui éjecte mieux
Si tout cela ne suffit pas, il faut se résoudre à fouetter le cheval malade, avec un inotrope, la dobutamine. Mais ca coute cher

(en dépense d'O2) pour le myocarde. Et puis ca peut faire des troubles du rythme et tout un tas de mauvaises choses. C'est le dernier recours, aux doses les plus faibles, le moins longtemps possible
Après bon il reste les trucs à la con genre ECMO mais c pas intéressant.

One more thing. Un coeur ca se caresse. Un choc septique ou un polytraum ca peut se chahuter un peu. Un coeur c'est fragile et ca se caresse. Si vous êtes trop brutal, ca va très vite mal de passer et vous allez ramer des heures voire des jours pour rattraper l'affaire.

Protip : tous ces médicaments vasoactifs, mettez les sur octopus au plus près. Pour que cela arrive vite. Et pour éviter la rincure de 5 ou 6 mg de risordan s'il est branché loin sur une rampe. Ca ca aggrave bien un malade.