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Dimanche lecture critique !
Un débat a fait rage hier soir sur FB autour des protocoles de prise en charge aiguë des blessures des tissus mous, particulièrement le protocole PEACE&LOVE.
Il s'agit d'un sujet que j'ai pu étudier dans mon Master, alors let's go !
#TeamKiné
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Un débat a fait rage hier soir sur FB autour des protocoles de prise en charge aiguë des blessures des tissus mous, particulièrement le protocole PEACE&LOVE.
Il s'agit d'un sujet que j'ai pu étudier dans mon Master, alors let's go !
#TeamKiné
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Contexte
Pour le M2 @irhpm_kine, nous avons des dossiers de contrôle continu à réaliser. Ils doivent aborder de manière exhaustive et scientifique une pathologie.
Pour le MI, nous avons traité l'entorse de cheville et nous avons abordé le TTT via le protocole PEACE&LOVE
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Pour le M2 @irhpm_kine, nous avons des dossiers de contrôle continu à réaliser. Ils doivent aborder de manière exhaustive et scientifique une pathologie.
Pour le MI, nous avons traité l'entorse de cheville et nous avons abordé le TTT via le protocole PEACE&LOVE
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PEACE&LOVE, qu'est ce que c'est ?
Il s'agit d'un protocole de prise en charge des lésions aiguë, publié en 2019 dans le @BJSM_BMJ par @blaisedubois et @JFEsculier.
Ce protocole fait suite à RICE, PRICE, et POLICE.
Lien complet :
https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/
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Il s'agit d'un protocole de prise en charge des lésions aiguë, publié en 2019 dans le @BJSM_BMJ par @blaisedubois et @JFEsculier.
Ce protocole fait suite à RICE, PRICE, et POLICE.
Lien complet :
https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/
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PEACE&LOVE, ça consiste en quoi ?
Ce sont des recommandations à appliquer en phase aiguë (PEACE) et subaiguë (LOVE)
PEACE : Protéger, Elever, Avoid (Eviter) les AINS et la glace, Compression, Education
LOVE : Load (mise en charge), Optimisme, Vascularisation et Exercices
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Ce sont des recommandations à appliquer en phase aiguë (PEACE) et subaiguë (LOVE)
PEACE : Protéger, Elever, Avoid (Eviter) les AINS et la glace, Compression, Education
LOVE : Load (mise en charge), Optimisme, Vascularisation et Exercices
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Nous avons donc pris chaque lettre que nous avons comparée avec les données de la science
Nous nous sommes appuyés pour l'entorse de cheville sur une Guideline publiée en 2018 par Vuurberg et al, dont nous avons coté la qualité méthodo (très bonne)
https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/15/956.full.pdf
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Nous nous sommes appuyés pour l'entorse de cheville sur une Guideline publiée en 2018 par Vuurberg et al, dont nous avons coté la qualité méthodo (très bonne)
https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/15/956.full.pdf
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Let's go pour l'analyse !
Avant de rentrer dans le détail, notons que l'article proposant "PEACE&LOVE" a été écrit par deux membres de @CliniqueCoureur, organisme vendant des formations dans le domaine
C'est un lien d'intérêt, qui doit donc éveiller notre esprit critique !
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Avant de rentrer dans le détail, notons que l'article proposant "PEACE&LOVE" a été écrit par deux membres de @CliniqueCoureur, organisme vendant des formations dans le domaine
C'est un lien d'intérêt, qui doit donc éveiller notre esprit critique !
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P(rotect) :
Selon les auteurs du protocole, il faut protéger temporairement la blessure (1 à 3j) pour limiter les dégâts et éviter l'aggravation.
Aucune source n'est citée pour appuyer cette mesure.
Nous pouvons en déduire qu'il s'agit plutôt d'un principe de précaution !
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Selon les auteurs du protocole, il faut protéger temporairement la blessure (1 à 3j) pour limiter les dégâts et éviter l'aggravation.
Aucune source n'est citée pour appuyer cette mesure.
Nous pouvons en déduire qu'il s'agit plutôt d'un principe de précaution !
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Que nous dit la Recommandation de Pratique Clinique (RPC) de Vuurberg ?
Et bien, pas grand chose. La Protection n'est pas mentionnée, et le repos strict est à proscrire (ce que PEACE&LOVE indique également).
C'est donc qqch de peu/pas étudié : à considérer avec prudence !
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Et bien, pas grand chose. La Protection n'est pas mentionnée, et le repos strict est à proscrire (ce que PEACE&LOVE indique également).
C'est donc qqch de peu/pas étudié : à considérer avec prudence !
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E(levation) :
Elever le membre permettrait selon les auteurs de limiter l'œdème et favoriser le retour veineux.
Ils indiquent un faible niveau de preuve mais une balance bénéfice risque favorable.
Cette lettre était déjà présente dans le protocole RICE originel
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Elever le membre permettrait selon les auteurs de limiter l'œdème et favoriser le retour veineux.
Ils indiquent un faible niveau de preuve mais une balance bénéfice risque favorable.
Cette lettre était déjà présente dans le protocole RICE originel
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Quant à Vuurberg et al., ils nous indiquent qu'aucune des modalités de RICE (Repos, glace, compression, élévation) n'ont fait leur preuve seules et sont donc à proscrire.
C'est donc vraisemblablement plus une absence qu'un faible niveau de preuves
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C'est donc vraisemblablement plus une absence qu'un faible niveau de preuves
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A(nti-inflammatoires à éviter) :
Ici, on nous propose d'éviter les modalités Anti-inflammatoires (Médicaments et Glace), car l'inflammation aiderait à la cicatrisation.
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Ici, on nous propose d'éviter les modalités Anti-inflammatoires (Médicaments et Glace), car l'inflammation aiderait à la cicatrisation.
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Pour Vuurberg et al., le propos est nuancé mais à peu près identique :
- Les médicaments peuvent aider à réduire la douleur et l'œdème mais présentent un risque d'effets indésirables et de retard de cicatrisation.
- La glace seule est encore une fois inutile.
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- Les médicaments peuvent aider à réduire la douleur et l'œdème mais présentent un risque d'effets indésirables et de retard de cicatrisation.
- La glace seule est encore une fois inutile.
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C(ompression) :
Pour les auteurs du protocole, la compression par pression mécanique externe ou application de bandes réduirait l'œdème, les saignements et amélioreraient la qualité de vie "malgré des preuves conflictuelles".
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Pour les auteurs du protocole, la compression par pression mécanique externe ou application de bandes réduirait l'œdème, les saignements et amélioreraient la qualité de vie "malgré des preuves conflictuelles".
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Selon Vuurberg et al., la compression n'a pas fait preuve de son efficacité tout comme les autres modalités de RICE.
Pour la phase subaiguë, ils fournissent même des preuves de la non-efficacité de cette mesure !
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Pour la phase subaiguë, ils fournissent même des preuves de la non-efficacité de cette mesure !
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E(ducation)
Le protocole PEACE&LOVE met l'accent sur l'aspect éducationnel pour que le patient adopte les bons comportements, privilégie une approche active et évite la surmédication et les examens inutiles.
Le protocole met donc en avant l'aspect bio-psycho-social
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Le protocole PEACE&LOVE met l'accent sur l'aspect éducationnel pour que le patient adopte les bons comportements, privilégie une approche active et évite la surmédication et les examens inutiles.
Le protocole met donc en avant l'aspect bio-psycho-social
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Malheureusement, cette dimension éducative est absente de la guideline, mais aussi curieusement des études sur les pathologies aiguëes, encore très (trop?) biomédicales.
Peu de preuves directes donc, mais plutôt par manque de recherche
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Peu de preuves directes donc, mais plutôt par manque de recherche
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Passons à la phase subaiguë, qqs jours après la lésion :
L(oad) :
La mise en charge progressive (en respectant la douleur) permettrait de meilleurs cicatrisation, remodelage et tolérance à la contrainte des tissus.
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L(oad) :
La mise en charge progressive (en respectant la douleur) permettrait de meilleurs cicatrisation, remodelage et tolérance à la contrainte des tissus.
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Pour la Guideline, pas de description précise de l'action de la mise en charge, cependant elle insiste sur les bénéfices d'une reprise précoce des activités.
Les deux papiers semblent donc plutôt sur la même longueur d'onde sur ce point, malgré deux manières d'aborder ça !
18/31
Les deux papiers semblent donc plutôt sur la même longueur d'onde sur ce point, malgré deux manières d'aborder ça !
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O(ptimisme)
Un autre facteur psychologique
Ici, on cherche à éviter le nocebo, catastrophisme, etc.
Une source indique même le fait que la variation de symptômes suite à une entorse est plus liée aux croyances et émotions plutôt qu'à l'atteinte tissulaire
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Un autre facteur psychologique
Ici, on cherche à éviter le nocebo, catastrophisme, etc.
Une source indique même le fait que la variation de symptômes suite à une entorse est plus liée aux croyances et émotions plutôt qu'à l'atteinte tissulaire
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Comme pour l'éducation, l'optimisme (et les autres facteurs psycho-sociaux) sont les grands absents de la guideline très bio-médicale.
On peut donc remercier PEACE&LOVE de remettre sur le devant de la scène ces facteurs, importants même dans l'aiguë !
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On peut donc remercier PEACE&LOVE de remettre sur le devant de la scène ces facteurs, importants même dans l'aiguë !
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V(ascularisation)
Le protocole met e avant les bienfaits de l'exercice cardio-vasculaire pour améliorer la motivation et l'apport sanguin. Il
la fonction, accélérerait le retour au travail et 
la médication antalgique selon une étude... sur la lombalgie.
21/31
Le protocole met e avant les bienfaits de l'exercice cardio-vasculaire pour améliorer la motivation et l'apport sanguin. Il
la fonction, accélérerait le retour au travail et la médication antalgique selon une étude... sur la lombalgie.21/31
Dans la Guideline, pas d'indication et donc de preuve sur les exercices aérobies.
Il semble y avoir dans le protocole une extrapolation : ce qui s'applique sur une pathologie (la lombalgie) ne s'appliquera pas forcément à toutes les atteintes musculo-squelettiques !
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Il semble y avoir dans le protocole une extrapolation : ce qui s'applique sur une pathologie (la lombalgie) ne s'appliquera pas forcément à toutes les atteintes musculo-squelettiques !
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E(xercise) :
Ici, on détaille dans la même logique que "Load" les modalités d'exercice à utiliser pour récupérer la force, la motricité et la proprioception après la blessure.
RAS sur cette mesure, l'article du protocole citant d'ailleurs Vuurberg et al. sur ce point.
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Ici, on détaille dans la même logique que "Load" les modalités d'exercice à utiliser pour récupérer la force, la motricité et la proprioception après la blessure.
RAS sur cette mesure, l'article du protocole citant d'ailleurs Vuurberg et al. sur ce point.
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Cependant, Vuurberg et al. nous apportent d'autres modalités de TTT !
- La thérapie manuelle : indiquée pour les entorses de cheville, car elle permet une reprise plus précoce des activités par son action à court terme
- Le port d'attelle : idem pour la reprise précoce.
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- La thérapie manuelle : indiquée pour les entorses de cheville, car elle permet une reprise plus précoce des activités par son action à court terme
- Le port d'attelle : idem pour la reprise précoce.
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Au final, que penser de PEACE&LOVE en le confrontant aux données de la science ?
Il a parfois tendance à les extrapoler, ou à proposer des éléments sans justifier.
Cependant, il a aussi introduit des facteurs psychologiques pour tendre vers une PEC biopsychosociale !
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Il a parfois tendance à les extrapoler, ou à proposer des éléments sans justifier.
Cependant, il a aussi introduit des facteurs psychologiques pour tendre vers une PEC biopsychosociale !
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Est ce que, comme certains l'affirment, PEACE&LOVE n'est pas adapté et ne suit pas les données de la science ? Non.
Certes, le protocole prend des libertés, mais il ne va pas à contre-courant de la science non plus
C'est un avis d'expert, à considérer en tant que tel !
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Certes, le protocole prend des libertés, mais il ne va pas à contre-courant de la science non plus
C'est un avis d'expert, à considérer en tant que tel !
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De plus, il faut noter qu'il y a peu de choses prouvées en phase aiguë des blessures. Pour autant, nos patients attendent de nous qu'on les soigne. C'est toute l'importance de l'EBP qui ne s'appuie pas uniquement sur la science !
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Et donc, que faire avec nos patients ?
Notre groupe de Master a proposé l'inclusion d'une nouvelle lettre :
A pour "Assess"
Faites des bilans, et adaptez vous selon ceux-ci pour proposer une prise en charge individualisée !
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Notre groupe de Master a proposé l'inclusion d'une nouvelle lettre :
A pour "Assess"
Faites des bilans, et adaptez vous selon ceux-ci pour proposer une prise en charge individualisée !28/31
Le patient a de fortes douleurs ? Un AINS pourrait être indiqué.
Le patient n'a pas d'œdème ? Peut être que compression & élévation ne sont pas indiquées.
Ou bien a t'il un fort œdème ? La glace pourrait l'aider.
Bref, n'appliquez jamais un protocole aveuglement
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Le patient n'a pas d'œdème ? Peut être que compression & élévation ne sont pas indiquées.
Ou bien a t'il un fort œdème ? La glace pourrait l'aider.
Bref, n'appliquez jamais un protocole aveuglement
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Pensez également à faire vos propres recherches scientifique !
Un protocole est forcément généraliste et ne sera pas aussi précis qu'une guideline sur une patho précise.
Tout l'intérêt de se former à la recherche biblio et à la lecture critique d'article !
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Un protocole est forcément généraliste et ne sera pas aussi précis qu'une guideline sur une patho précise.
Tout l'intérêt de se former à la recherche biblio et à la lecture critique d'article !
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C'est la fin de ce thread, merci d'avoir lu jusque là !
Il est probablement imparfait alors je vous invite à débattre à la suite si cela vous intéresse. Une seule règle : bienveillance et constructivité !
A très vite pour d'autres analyses passionnantes !
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Il est probablement imparfait alors je vous invite à débattre à la suite si cela vous intéresse. Une seule règle : bienveillance et constructivité !
A très vite pour d'autres analyses passionnantes !
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