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Mientras continúa el foco de atención en la pandemia de COVID19, como amerita, les quiero platicar un caso de los que su servidor está viendo por quedarse en el frente de guerra permanente:
Un hombre de 45 años con diagnóstico de DM2 hace 3 meses, con control subóptimo de glucosa acudió a urgencias porque presentó edema, eritema y dolor inconmensurable en pierna derecha que progresó ascendente, hasta que le incapacitó la marcha.
A todas luces es una infección de tejidos blandos. Una preocupación en ITB es discernir si hay o no afección a planos profundos (fascitis necrotizante), porque esto puede significar mayor morbi-mortalidad, además de requerir otro manejo. ¿Existe alguna manera de saberlo?
La escala LRINEC fue creada en 
, se trató de un estudio retrospectivo y al inicio destacaba por su especificidad y VPN altos; sin embargo, estudios de validación demostraron baja sensibilidad con el corte de 6 pts. Conclusión: no sirve para descartar FN. https://bit.ly/3h80i4f
, se trató de un estudio retrospectivo y al inicio destacaba por su especificidad y VPN altos; sin embargo, estudios de validación demostraron baja sensibilidad con el corte de 6 pts. Conclusión: no sirve para descartar FN. https://bit.ly/3h80i4f
El rendimiento para confirmar diagnóstico mejora con cada punto que se suma. Scores mayores a 8 tienen VPP de 93.4%. Nuestro paciente tuvo 9 puntos. En este punto, los pacientes se benefician de desbridación quirúrgica de urgencia. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29672405/
Clásicamente hay dos tipos de FN:
Tipo I, polimicrobiana
Tipo II, monomicrobiana
Algunos expertos sugieren un tercer tipo para patógenos especiales como Aeromonas, V. vulnificus y clostridiales. Sabiendo que la tipo I es un zoológico, me enfocaré en lo fino de la tipo II.
Tipo I, polimicrobiana
Tipo II, monomicrobiana
Algunos expertos sugieren un tercer tipo para patógenos especiales como Aeromonas, V. vulnificus y clostridiales. Sabiendo que la tipo I es un zoológico, me enfocaré en lo fino de la tipo II.
Los cocos Gram positivos son la principal causa, y dentro de ellos estreptococos del grupo A (GAS) es lo más común, seguido del famosísimo S. aureus. Y no cualquiera, sino el Staph del malo, el MRSA. Sí, incluso en casos comunitarios. ¿Cuál ocasiona choque tóxico?
Cualquiera! Solo agréguenle al final estrepto/estafilocócico. Ambas producen exotoxinas que funcionan como superantígenos que activan directamente linfocitos T y derivan en una respuesta inmune masiva. Toxina. Guarden este tuit. https://cmr.asm.org/content/33/3/e00032-19
Regresemos a nuestro paciente. Aún sin cultivos, debemos iniciar Tx empírico (y desbridación de urgencia!). Hay que cubrir todas las posibilidades, así que para G- y anaerobios podemos usar Pip-tazo o carbapenémico. Como Pseudomonas es rara en FN, prefieran ertapenem sobre otros.
Recordemos que no hay que cubrir cualquier Staph, sino el MRSA (si fuera MSSA sería suficiente con lo que escogiéramos arriba). Entonces la IDSA recomienda Vanco o Line. Por cierto, ¿sabían que existe una guía exclusiva para el uso de vancomicina? https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Ahora, ¿qué tal que estamos ante MRSA o GAS y aparte de matar bacterias pudiéramos inhibir la producción de toxinas? Estaría de lujo. La clindamicina ha mostrado tener este efecto (aunque también disminuye la expresión de PBPs). Entonces, ¿la añadimos?
La respuesta correcta es: si utilizas linezolid, no es necesario, ya que tiene el mismo efecto antitoxina. No lo digo yo, lo dice la 
cia.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(09)70066-0
cia. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(09)70066-0
Ahora, asumamos que hemocultivamos al paciente porque sabemos que hasta 60% tienen bacteriemia (sobre todo tipo I) y además de manera muy amable se cultivó la secreción obtenida de la desbridación. Al tercer día, el laboratorio reporta S. pyogenes (GAS) en los tres cultivos…
¡Grandísimo escenario! ¿Por qué? Porque, citaré a la CDC, “nunca ha habido reporte de aislamiento de GAS resistente a penicilina.”
Imagínen! Una FN, con componentes de choque tóxico estreptocócico, que puede (va a) curarse con penicilina. Y aquí sí, su respectiva clindamicina
Imagínen! Una FN, con componentes de choque tóxico estreptocócico, que puede (va a) curarse con penicilina. Y aquí sí, su respectiva clindamicina
Antes de terminar, les recomiendo esta revisión bonita, excelsa, de NEJM para completar todo lo que no alcancé a comentar: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1600673
Ha sido un hilo largo, así que repasemos los puntos importantes:
*Identifiquen FN rápido. LRINEC puede ser de ayuda, pero no la utilicen para descartar.
*Los pacientes con FN requieren manejo quirúrgico
*Hay dos tipos de FN. Cultiven, cultiven, cultiven.
*Identifiquen FN rápido. LRINEC puede ser de ayuda, pero no la utilicen para descartar.
*Los pacientes con FN requieren manejo quirúrgico
*Hay dos tipos de FN. Cultiven, cultiven, cultiven.
*S. aureus y estreptococo del grupo A (GAS) producen toxinas que actúan como superantígenos.
*Linezolid y clindamicina tienen efecto antitoxina, ¡no los usen juntos!
*¡La penicilina sigue curando!
*Linezolid y clindamicina tienen efecto antitoxina, ¡no los usen juntos!
*¡La penicilina sigue curando!
